Ricostruzione mammaria

RICOSTRUZIONE MAMMARIA

INTRO

Il tumore della mammilla rappresenta, sfortunatamente, la neoplasia più frequente nella donna, con una prevalenza di 1.117 su 100.000 abitanti.Negli ultimi decenni i progressi della ricerca scientifica hanno portato ad eccellenti risultati non solo circa il miglioramento dei trattamenti e quindi della prognosi, ma ponendo attenzione al ripristino della qualità della vita.

L’obiettivo è del trattamento di una paziente affetta da neoplasia del cancro non può prescindere dall’offrire la migliore opzione ricostruttiva per ciascuna paziente.

Non esiste una singola tecnica adatta a tutte le pazienti, ogni donna deve conoscere e scegliere la ricostruzione più adatta a lei. Alla donna che si sottopone ad un percorso ricostruttivo, la possibilità di una ricostruzione estetica impiegando i propri tessuti per modellare un seno che la paziente sentirà sempre come parte di se stessa.

Numerose evidenze hanno dimostrato infatti che la ricostruzione mammaria è sicura poichè non interferisce con il decorso della malattia né con l'esecuzione di eventuali terapie adiuvanti (chemioterapia, radioterapia); sono inoltre noti gli effetti psicologici positivi e la sicurezza dal punto di vista oncologico.

VALUTAZIONE DELLA PAZIENTE

Esistono numerose variabili di cui tener conto, è fondamentale affettuare una visita mirata a valutare ciascuna di esse:

  • Età
  • Non c’è età perché una donna debba smettere di sentirsi tale. Nei limiti della sicurezza dell’intervento è possibile offrire una ricostruzione mammaria anche a donne in età senile. La ricostruzione con tessuti autologhi è particolarmente vantaggiosa per donne giovani poiché la neo-mammella, essendo composta datessuti propri della paziente, ne seguirà l’invecchiamento fisiologico .
  • “Breast age ingprocess” ovvero l’invecchiamento mammario con conseguente aumento della ptosi è correlato al tipo di tessuto impiegato per la ricostruzione. Se una mammella è ricostruita con una protesi e l’altra è naturale, è inevitabile che, con il passare tel tempo,saranno necessari per la paziente ulteriori interventi per ripristinare la simmetria . Tale problema non si presenta con l’impiego di tessuti autologhi1.
  • Fumo
  • Il fumo è una controindicazione per sia per la ricostruzione con espansore e protesi che per l’impiego di un lembo libero. Suggeriamo alle pazienti di smettere di fumare 4 settimane prima e per almeno altre 4 settimane dopo l’intervento.
  • Peso corporeo
  • Indicato come BMI, non effettuiamo ricostruzioni in pazienti con BMI > di 30 per la sicurezza della paziente, infatti in letteratura scientifica è stato riportato un aumento delle complicanze in pazienti obese.
  • Disponibilità di tessuto adiposo in regione addominale – glutea – interno cosce- dorsale.
  • Talvolta l’habitus corporeo della paziente comporta una distribuzione del grasso prevalentemente nella regione glutea, del dorsoo nell’interno cosce. È sorprendente quanto tessuto si possa ricavare da queste aree con un lembo libero denominato PAP ( profunda artery perforator) che consente di ottenere una mammella con ottima proiezione e forma. Inoltre si ottiene il vantaggio estetico di un vero e proprio lifting verticale dell’interno cosce con cicatrice nascosta negli slips.
  • Abitudini di vita - lavoro
  • La ricostruzione con espansore e protesi comporta 2 tempi operatori ma 2 degenze più brevi (1-4 giorni).
  • La ricostruzione con Protesi e lembi locali di fascia o matrici dermiche autologhe necessita di un unico tempo chirurgico ed un tempo di degenza di qualche giorno, è un ottimo compromesso per pazienti che per il loro stile di vita o necessità lavorative optano per una ricostruzione che è efficace e dall’ottimo risultato estetico con ritorno alla vita quotidiana in circa 1 mese.
  • La ricostruzione con tessuti autologhi comporta una degenza in ospedale che va da 5 a 8 giorni Alle metodiche di ricostruzione mammaria con tecniche microchirurgiche è stato internazionalmente riconosciuto un minor tasso di complicanze, pertanto nonostante si tratta di un intervento delicato, il ritorno alla vita normale ed al lavoro è variabile e può arrivare fino a 6 settimane.
  • Tempistica della ricostruzione
  • Ricostruzione immediata : offre il vantaggio di un unico intervento,  si riducono pertanto i rischi anestesiologici e la pressione psicologica sulla paziente di dover accettare, seppure per qualche tempo, il proprio corpo mutilato. Tale ricostruzione offre inoltre il migliore risultato estetico poiché soprattutto in caso di mastectomia Skin sparing o Nipple sparing la cute viene risparmiata dunque l’involucro esterno non subisce alterazioni offrendo un aspetto più naturale.

- La ricostruzione immediata è possibile sia con protesi e matrici dermiche, sia con protesi e lembo TDAP o Gran Dorsale che con lembi locali perforanti o di fascia.

- Inoltre è possibile ricostruire la o le mammella/e nello stesso tempo chirurgico della mastectomia anche con lembi liberi ( DIEP – PAP – TUG )

  • Ricostruzione differita: viene effettuata in caso di una precedente mastectomia.
  • Nel caso di assenza di Radioterapia la ricostruzione differita con espansore e protesi è un ottima soluzione poiché con i tessuti autologhi essendo necessario apportare cute si ha una ulteriore cicatrice tuttavia non visibile con il reggiseno, ma la mammella ha una area di cute visibile di un colore diverso come un Patch.
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  • Ricostruzione immediata/differita. È una terza opzione alquanto utile se la paziente ha subito una precedente mastectomia con impianto di espansore e desidera ciononostante una ricostruzione con tessuto autologo. Viene pertanto rimosso l’espansore e sostituito con il tessuto proprio della paziente invece che dalla protesi, offrendo tutti i vantaggi di una ricostruzione con tessuto autologo immediata.
  • Radioterapia
  • È la variabile principale da tener in conto nella scelta dell’intervento. La ricostruzione con lembi autologhi ( DIEP, PAP, TUG, Gran Dorsale, TDAP) si è dimostrata superiore in termini di risultato estetico e di riduzione di complicanze ( estrusione protesica, infezione e soprattutto contrattura capsulare) rispetto alla ricostruzione con protesi.
  • Volontà della paziente di rimodellare la mammella controlaterale (liftingo riduzione).

Contestualmente o in un secondo tempo ( a seconda del tipo di ricostruzione scelta) è possibile effettuare una procedura detta di “ simmetrizzazione controlaterale” in modo da rendere le due mammelle il più simile possibile l’una all’altra.

Una ricostruzione mammaria di successo deve garantire un buon risultato estetico globale, tenendo conto non solo della creazione di una neo-mammella di aspetto il più naturale possibile, ma anche del raggiungimento di una simmetria con la mammella controlaterale”.

Questo, può richiedere richiede ulteriori procedure chirurgiche di adeguamento al seno controlaterale, sotto forma di aumento, riduzione o mastopessi, che possono essere eseguite sia al momento della ricostruzione (simmetrizzazione immediata) che in una fase successiva (simmetrizzazione differita).

RICOSTRUZIONE CON LEMBO DIEP

Tra le numerose tecniche di ricostruzione mammaria a nostra disposizione, quella con tessuto autologo garantisce il più alto livello di soddisfazione per le pazienti9, dove il lembo libero perforante basato sulla perforante dell’arteria epigastrica inferiore profonda (DIEP) è oggigiorno considerato il gold standard

- Il lembo DIEP è una tecnica di microchirurgia Ricostruttiva che consente di ricreare una mammella con i tessuti propri della paziente. Nello specificoviene prelevato il tessuto dell’addomecon i vasi che nutrono tale tessuto senzasacrificare i muscoli retti dell’addome che vengono solo divaricati. Successivamente viene trasferito sul torace dove con l’ausilio del microscopio tali vasi vengono uniti all’arteria mammaria interna o alla toracodorsale per rendere vitale la ricostruzione. L’insetting e lo shaping del lembo gioca un ruolo centrale per ottenere un risultato soddisfacente in termini di forma, volume e di simmetria con la mammella controlaterale. Il lembo DIEP consente di ottenere anche il vantaggio del rimodellamento dell’addome che viene a risultare come dopo una addominoplastica fatta per motivi estetici.

- L’intervento richiede l’anestesia generale e dura dalle 4 h e 30 alle 6 h per un singolo DIEP, mentre può durare fino a 9 ore per un DIEP bilaterale.

-La ricostruzione con lembo DIEP richiede una equipe di Chirurghi Plastici Esperti in Microchirurgia Ricostruttiva ed abili in tecniche di chirurgia estetica per ottenere un risultato soddisfacente.

- Le Complicanze dell’intervento sono :Necrosi del lembo, deiscenza della ferita, ematoma, sieroma, Pneumo/emotorace, TVP/EP, necrosi ombelicale, necrosi grassa, risultato insoddisfacente.

- Il postoperatorio dura in media 6 settimane nei termini di ripresa completa delle attività giornaliere.

La ricostruzione con lembo "DIEP" è indicataquando:

  • nell’area addominale è presente tessuto sufficiente per ricostruire il volume mammario richiesto;
  • è stata praticata o si prevede radioterapia post-operatoria
  • dopo fallimento di precedent ricostruzioni mammarie con protesi
  • dopo mastectomia

Va specificato che il rischio di complicanze con una delle due neo mammelle, nelle ricostruzioni bilaterali con DIEP, è superiore alla ricostruzione di una sola mammella e si porta dallo 0.8% al 5% per quanto riguarda la necrosi di uno dei 2 lembi e la perdita di una delle 2 ricostruzioni. Pertanto la ricostruzione con lembo libero bilaterale ha una indicazione specifica e tali rischi vengono spiegati nella totale confidenzialità e completezza di informazioni in modo tale che la paziente possa decidere liberamente la ricostruzione più adatta a lei.

RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON ESPANSORE E PROTESI

La ricostruzione con protesi è attualmente la modalità di ricostruzione mammaria post-mastectomia più comune con oltre 86.000 procedure eseguite nel 2017.

Tale tecnica ricostruttiva può prevedere 1 o 2 tempi chirurgici .

2 TEMPI CHIRURGICI : ESPANSORE E PROTESI

Tale scelta terapeutica viene impiegata se c’è stata una demolizione anche della cute che riveste la mammella oppure quando la mammella piccolo volume e pertanto l’asportazione del complesso areola capezzolo E di parte della cute ne ha alterato definitivamente la forma.

Questa indicazione chirurgica richiede due tempi operatori : nel primo viene posizionato l’espansore in sede retro-muscolare e successivamente tale dispositivo viene espanso ambulatorio per consentire l’aumento della superficie cutanea.

L’intervento successivo consiste nel rimodellamento della tasca e della sostituzione dell’espansione con la protesi in silicone definitiva.

pro della ricostruzione espansore e protesi protesi sono:

  • rapidità facilità di esecuzione
  • Rapido recupero post-operatorio
  • Buon risultato estetico finale
  • Assenza di ulteriori cicatrici

I contro ricostruzione con espansore e protesi sono:

-2 tempi operatori

  • differenza nella simmetria tra le due mammelle nel tempo
  • Contrattura capsulare
  • Rischio di complicanze fino al 40% se presente radioterapia.

1 TEMPO CHIRURGICO: DTI (DIRECT TO IMPLANT) ovvero RICOSTRUZIONE IMMEDIATA CON PROTESI

La ricostruzione immediata con protesi è oggigiorno una realtà molto utilizzata nelle Brest unit poiché grazie all’ausilio di reti matrici dermiche acellularizzate di lembi locali fasciali,  È possibile ricostruire una mammella direttamente dopo la mastectomia skinsparing o nipplesparing. Tale metodica può essere impiegata quale presente sufficiente cute dopo la mastectomia e dello spessore adeguato.

pro della ricostruzione immediata con protesi sono:

  • rapidità facilità di esecuzione
  • Rapido recupero post-operatorio
  • Buon risultato estetico finale
  • Assenza di ulteriori cicatrici
  • Unico tempo operatorio

I contro ricostruzione con espansore protesi sono:

  • differenza nella simmetria tra le due mammelle nel tempo
  • Contrattura capsulare
  • Rischio di complicanze fino al 40% se presente radioterapia.

- L’intervento richiede l’anestesia generale e dura 1 h  per il posizionamento dell’espansore oppure tra le 2 h e le 3 h per la ricostruzione immediata a seconda se la ricostruzione è monolaterale o bilaterale. 

- Le Complicanze dell’intervento sono :Necrosi dei lembi cutanei, deiscenza della ferita, ematoma, sieroma, , necrosi grassa, risultato insoddisfacente, infezione delle protesi, contrattura capsulare.

- Il postoperatorio dura in media 3-4 settimane nei termini di ripresa completa delle attività giornaliere.

La ricostruzione con "Espansore e protesi" o DTI è indicataquando:

  • non è disponibile un'area di donazione di tessuto autologo (ad es. addome) idonea a trasferire un lembo;
  • non è prevista radioterapia;
  • si richiede la ricostruzione di una mammilla poco voluminosa e preferibilmente si vuole eseguire anche un incremento (mastoplastica additiva) della mammilla controlaterale.

MASTECTOMIA RISK-REDUCING + RICOSTRUZIONE MAMMARIA BILATERALECON PROTESI

Inoltre recentemente, con l’introduzione dei test genetici, si è riscontrato anche un concomitante aumento del numero d’interventi profilattici (risk-reducing mastectomies) eseguiti, sia nelle pazienti portatrici della mutazione genetica BRCA1 e BRCA2, che sulle mammelle controlaterali nelle pazienti con diagnosi tumore nell’altro seno.

Pertanto la domanda per le ricostruzioni bilaterali è in costante aumento.

Questo comporta, non solo, trovarsi di fronte a pazienti con diagnosi di neoplasia, sempre più giovani e con aspettativa di vita più lunga, ma anche con donne “sane”, seppur considerate ad alto rischio.

E’ fuori discussione, dunque, che le donne sottoposte a tali interventi, oltre ai benefici della radicalità e riduzione del rischio oncologico, associato a un migliore senso di benessere, determinato della diminuzione di ansia correlata alla malattia, abbiano la necessità di riacquisire la normale forma del proprio seno, per ottenere un recupero che sia non solo clinico ma anche psicologico e sociale, che si ripercuote su una maggiore soddisfazione globale, sottolineando il concetto di “Quality of life”.

La ricostruzione mammaria bilaterale con espansore e protesi o immediata con protesi ed ADM o reti prepettorali è una ottima scelta in pazienti che si sottopongono a mastectomia bilaterale ( SSM o RRM) poiché il breast ageing process agirà in contemporanea su entrambe, in altre parole le due mammelle si comporteranno analogamente nel tempo ed invecchieranno in modo simile essendo composte dalla stessa percentuale di tessuto/protesi.  

RICOSTRUZIONE CON LEMBO LIBEROPAP

Recentemente una nuova tecnica si è affermata nella ricostruzione mammaria, descritto da Allen, il lembo PAP consente di ottenere tessuto dall’interno coscia e dalla regione glutea inferiore senza sacrificare alcun muscolo ed ottenendo allo stesso tempo un lifting dell’interno cosce. La cicatrice viene completamente nascosta nella piega glutea inferiore e nell’interno coscia con poco discomfort per la paziente.

Tale tecnica viene eseguita in pochi centri in tutta Europa ed in alcuni ospedali in Italia. Recentemente a tale proposito è stata presentata una casistica comparativa “che annoverano il lembo PAP come seconda scelta in ricostruzione mammaria con numerosi vantaggi :

  • sicurezza
  • cicatrici meno visibili
  • maggior comfort per la paziente
  • consistenza del tessuto più simile alla mammella nativa
  • contorno gluteo non modificato
  • miglioramento della regione dell’interno cosce.

Tale ricostruzione consente di ottenere un volume adeguato per una mammella di dimensioni medie, la qualità del tessuto all’aspetto ed al tatto risulta molto naturale ed il lifting delle cosce è un vantaggio notevole per quelle pazienti che hanno accumulo di grasso in tale regione.

Attualmente tale metodica è diventata la seconda scelta ricostruttiva dopo il lembo con il tessuto preso dall’addome ( DIEP).

- L’intervento richiede l’anestesia generale e dura dalle 5 h alle 7 h per un singolo PAP, mentre può durare fino a 9 ore per un PAP bilaterale.

-La ricostruzione con lembo PAP richiede una equipe di Chirurghi Plastici Esperti in Microchirurgia Ricostruttiva  ed abili in tecniche di chirurgia estetica per ottenere un risultato soddisfacente.

- Le Complicanze dell’intervento sono :Necrosi del lembo, deiscenza della ferita, ematoma, sieroma, Pneumo/emotorace, TVP/EP, necrosi ombelicale, necrosi grassa, risultato insoddisfacente.

- Il postoperatorio dura in media 4-5 settimane nei termini di ripresa completa delle attività giornaliere.

La ricostruzione con lembo “PAP” è indicataquando:

  • Nell’internocosce è presente tessuto sufficiente per ricostruire il volume mammario richiesto o tale tecnica può essere integrata con Il lipofilling;
  • La paziente vuole ridurre la visibilità delle cicatrici( le cicatrici del lembo PAP vengono nascoste nella piega inguinale ) la regione dell’interno cosce subisce un lifting con visibile miglioramento dell’aspetto dell’interno cosce.
  • È stata praticata o si prevede radioterapia posto-peratoria
  • Dopo fallimento di precedent ricostruzioni mammarie con protesi
  • dopomastectomia

RICOSTRUZIONE CON LIPOFILLING

Il lipofilling è una metodica di chirurgia plastica e medicin a rigenerativa che prevede l’aspirazione del grasso dall’area addominale o internocosce / esternocosceche poi viene processato , purificato e re-iniettato nell’area ricevente (mammella).

Tale procedura a seconda della metodica usata può andare incontro ad una percentuale di riassorbimento variabile dal 20 al 40 % .

Il tessuto adipose prelevato si comporta come un innesto ed ha bisogno di un letto ricevente ben vascolarizzato ed adatto per il proprio attecchimento, per questo motivo non è possible eccedere nelle quantità iniettate ed è la ragion per cui tale metodica va ripetuta con altri interventi .

La ricostruzione con "Lipofilling" è indicataquando:

  • la mammella da ricostruire è di medio/piccolo volume;
  • il difetto è parziale come in seguito a quadrantectomia;
  • si vogliono ridurre contemporaneamente accumuli adipose localizzati.